在院病历排列顺序

«河北省病历书写规范»

第五章 病历内容及排列顺序

第四十三条 运行病历参考排列顺序

1、 体温表(按日期顺序逆排)。

2、医嘱单:

2.1 长期遗嘱在前(按日期顺序逆排);

2.2 临时医嘱单在后(按日期顺序逆排)。

3、住院通知单。

4、入院记录(再次入院记录;24小时内入出院记录;24小时内入院死亡记录)。

5、连续病程记录(按日期顺序排列),包括:

5.1 首次病程记录;日常病程记录;上级医师查房记录;

5.2 交(接)班记录;

5.3 阶段小结;

5.4 转出(入)记录;

5.5 抢救记录等。

6、特殊病程记录(包括不按日期顺序排列的记录),包括:

6.1 糖尿病血糖监测表;

6.2 化疗观察表;

6.3 医保特殊检查、特殊治疗审批表;

6.4 特殊药物治疗等;

6.5 会诊记录;

6.6 疑难病例讨论记录;

6.7 知情同意书(入院须知、病情告知书、授权委托书、劝阻外出知情同意书等);

6.8 医患沟通记录;

7、检查报告单:其顺序是:

7.1 核磁(MRI)报告单;

7.2 CT报告单;

7.3 X现报告单;

7.4 心电图报告单;

7.5 超声报告单;

7.6 内窥镜报告单;

7.7 病理报告单;

7.8 脑电图报告单;

7.9 脑血流图报告单;

7.10 其他报告单;

7.11 检验科的报告单(整页的在前,粘贴的在后)。

8、输血申请书及输血记录(两次以上的按日期顺序逆排)。

9、护理记录:

9.1 病重(病危)护理记录;

9.2 普通护理记录单;

9.3 其他护理相关记录(包括宣教、评估记录等)。

10、ICU监护记录。

11、产科记录。

12、婴儿出院记录。

13、新生儿记录。

14、门诊记录。

15、外院资料。

16、病历首页。

17、住院病历质量评估表(出科送病历时放在最前面)。

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第五章 病历内容及排列顺序

第四十三条 运行病历参考排列顺序

1、 体温表(按日期顺序逆排)。

2、医嘱单:

2.1 长期遗嘱在前(按日期顺序逆排);

2.2 临时医嘱单在后(按日期顺序逆排)。

3、住院通知单。

4、入院记录(再次入院记录;24小时内入出院记录;24小时内入院死亡记录)。

5、连续病程记录(按日期顺序排列),包括:

5.1 首次病程记录;日常病程记录;上级医师查房记录;

5.2 交(接)班记录;

5.3 阶段小结;

5.4 转出(入)记录;

5.5 抢救记录等。

6、特殊病程记录(包括不按日期顺序排列的记录),包括:

6.1 糖尿病血糖监测表;

6.2 化疗观察表;

6.3 医保特殊检查、特殊治疗审批表;

6.4 特殊药物治疗等;

6.5 会诊记录;

6.6 疑难病例讨论记录;

6.7 知情同意书(入院须知、病情告知书、授权委托书、劝阻外出知情同意书等);

6.8 医患沟通记录;

7、检查报告单:其顺序是:

7.1 核磁(MRI)报告单;

7.2 CT报告单;

7.3 X现报告单;

7.4 心电图报告单;

7.5 超声报告单;

7.6 内窥镜报告单;

7.7 病理报告单;

7.8 脑电图报告单;

7.9 脑血流图报告单;

7.10 其他报告单;

7.11 检验科的报告单(整页的在前,粘贴的在后)。

8、输血申请书及输血记录(两次以上的按日期顺序逆排)。

9、护理记录:

9.1 病重(病危)护理记录;

9.2 普通护理记录单;

9.3 其他护理相关记录(包括宣教、评估记录等)。

10、ICU监护记录。

11、产科记录。

12、婴儿出院记录。

13、新生儿记录。

14、门诊记录。

15、外院资料。

16、病历首页。

17、住院病历质量评估表(出科送病历时放在最前面)。


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