1月护理质量控制检查项目
护理记录单书写要求
基本要求
一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。
二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。如5%葡萄糖注射液可以简写为5%GS不可以直接写为GS ；0.9%生理盐水可以简写0.9%NS，不可以写为NS 。记录时间应用24小时制。
四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。带教老师/实习生
五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。
七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
八、住院手术病人应有手术护理记录单。
九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。
十、每次护理记录后护士应签全名。
书写内容要求
1、手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。
2、需要记录药疗医嘱执行情况时，所有药疗医嘱均需分组注明给药途径。
3、根据医嘱记录出入量。危重患者需小结或总结出入量, 白天小结书写为“日间小结”；全天总结书写为“24小时总结”，小结或总结时间各医院自行规范。两次均需分类小结，统计总量精确到每毫升，并在出入量数字下用红笔划双横线标识。统计不足24小时的，按实际时间数记录。非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量时可直接将总量记在体温单上。如病人从8时开始记录到下午16时可写为：8小时小结：总入量入输入引流量24H 的写实际时间总结，如病人实际记录时间是20H 就写20h 总结，内容同小结。
4、出入量计算方法。
(1)入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量) 和输入量(静脉输入量) 。
(2)出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。
(3)雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。
5、护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容(生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述) 必须与医生病历记录相吻合。
6、护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
7、 如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复, 双侧瞳孔散大固
定, 心电图呈一直线, 患者死亡于几时几分。
8、手术护理记录
手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院病历号、（ID 号）、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、所用器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。
(1)手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“√”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。
(2)术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、（ID 号）、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。
(3)手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。
(4)清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。
(5)手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“其他”，参加查找的医师、护士各自签名。
(6)手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。
(7)手术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。
(8)各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单背面。
1月护理质量控制检查项目
护理记录单书写要求
基本要求
一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。
二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。如5%葡萄糖注射液可以简写为5%GS不可以直接写为GS ；0.9%生理盐水可以简写0.9%NS，不可以写为NS 。记录时间应用24小时制。
四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。带教老师/实习生
五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。
七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
八、住院手术病人应有手术护理记录单。
九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。
十、每次护理记录后护士应签全名。
书写内容要求
1、手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。
2、需要记录药疗医嘱执行情况时，所有药疗医嘱均需分组注明给药途径。
3、根据医嘱记录出入量。危重患者需小结或总结出入量, 白天小结书写为“日间小结”；全天总结书写为“24小时总结”，小结或总结时间各医院自行规范。两次均需分类小结，统计总量精确到每毫升，并在出入量数字下用红笔划双横线标识。统计不足24小时的，按实际时间数记录。非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量时可直接将总量记在体温单上。如病人从8时开始记录到下午16时可写为：8小时小结：总入量入输入引流量24H 的写实际时间总结，如病人实际记录时间是20H 就写20h 总结，内容同小结。
4、出入量计算方法。
(1)入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量) 和输入量(静脉输入量) 。
(2)出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。
(3)雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。
5、护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容(生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述) 必须与医生病历记录相吻合。
6、护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
7、 如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复, 双侧瞳孔散大固
定, 心电图呈一直线, 患者死亡于几时几分。
8、手术护理记录
手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院病历号、（ID 号）、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、所用器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。
(1)手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“√”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。
(2)术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、（ID 号）、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。
(3)手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。
(4)清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。
(5)手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“其他”，参加查找的医师、护士各自签名。
(6)手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。
(7)手术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。
(8)各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单背面。